anual                       Quantitat:
Nom del projecte al qual vull ajudar (en cas que voleu que ho destinem nosaltres al projecte que creiem oportú posar QUALSEVOL)
 
DADES PER A DOMICILIACIÓ BANCARIA
   
Nom i Cognoms del Titular
Tipus de pagament
Banc / Caixa
Adreça oficina bancària
 
Entitat Oficina D.C. Núm. compte